详解《伤寒论》第238条 此条论述阳明病下后，辨析可攻与不可攻之奥旨，临证最关紧要。 阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。
腹微满，初头鞕，后必溏，不可攻之。
若有燥屎者，宜大承气汤。 一、后世医家原文解读 1. 成无己《注解伤寒论》：下后心中懊憹而烦者，若邪热结于胸膈，为虚烦，栀子豉汤证也；
若因下后邪热不除，结于胃中，为实烦，胃有燥屎，承气汤证也。
腹微满，初硬后溏，里热未实，胃中无燥屎，故不可攻。
必腹大满不通，方为燥屎已硬，可攻之候。
2. 柯琴《伤寒来苏集》：此示人下后辨证之法。
下后懊憹而烦，有虚实之分。
虚者热留胸膈，当涌之；
实者热结胃腑，当攻之。
然必验其腹满痛、大便硬，方为有燥屎。
若腹仅微满，便初硬后溏，是热邪初入于胃，未可遽攻，攻之必伤脾胃，转成寒中。
故反复叮咛，以“胃中有燥屎”为可攻之的据。
3. 尤怡《伤寒贯珠集》：阳明病下后，心中懊憹而烦，知其邪未尽去，而留于内也。
然有燥屎则结于下，其证当腹满痛、大便硬；
若无燥屎则未结实，其证腹微满、大便初硬后溏。
故曰可攻与不可攻，由此而辨。
若有燥屎，则非大承气汤荡涤之不为功。
4. 黄元御《伤寒悬解》：下后懊憹而烦，是甲木之郁冲，戊土之壅塞。
胃中有燥屎，则土燥而金燔，宜大承气泻其燥热。
若腹微满，初硬后溏，是土湿木郁，脾阳衰败，不可攻下，下之则阳败湿滋，病遂不愈。
5. 刘渡舟《伤寒论讲义》：本条论述下后心中懊憹的两种转归。
关键在于鉴别有无燥屎。
若燥屎复结，腑气不通，浊热上扰，则懊憹而烦，必伴腹满痛、拒按、潮热、舌苔黄厚等，故可攻。
若仅见腹微满，大便初头硬后溏薄，是脾虚运化失职，或热结未实，切不可攻，当考虑栀子厚朴汤或理中类方。 二、综合解读 1.六经辨证思维：此条核心在于“下后辨虚实”，是阳明病经过下法治疗后，判断病情转归与下一步治法的关键。 “阳明病，下之，心中懊憹而烦”：阳明病用下法本为正治，但下后出现心中懊憹（心中烦郁特甚，莫可名状）而烦，说明病邪未除。
此时有两种可能：
一是热扰胸膈之虚烦（栀子豉汤证）；
二是燥屎复结之实烦（承气汤证）。
“胃中有燥屎者，可攻”：
如何判断是实烦？
关键在于“胃中有燥屎”。
此非单凭“懊憹”一症，必须结合腹诊（腹满痛、绕脐痛、拒按）、热型（潮热）、汗出（手足濈然汗出）及舌脉（苔老黄，脉沉实）等，综合判断燥屎确实存在。
“腹微满，初头鞕，后必溏，不可攻之”：
此为正虚或热未结实之象。
“腹微满”而非硬满胀痛；
“初头硬，后必溏”是大便性状的关键鉴别点，说明肠中燥结未成，或中阳不足，运化失权。
若误用攻下，必致“下之则利不止”的坏病。此证或属太阴，或属寒热错杂。
若有燥屎者，宜大承气汤：
一旦确认燥屎存在，则仍须峻下，大承气汤主之。
此体现了“有是证，用是方”的活法原则，不因已下过而畏首畏尾。 2. 圆运动一气周流（黄元御理论）：此条揭示了下法对中气的影响及下后病机在“土”位的两种不同转归。 下后懊憹而烦：下法伤及中气，影响枢纽运转。
浊阴不降，郁而化热，上扰心神，故懊憹。
两种转归的病机辨析：
可攻之证（胃有燥屎）：下后中土之“阳明燥金”过亢未平，燥热与糟粕复结，形成新的壅滞。
此乃中轴被“燥屎”这种有形实邪堵塞，导致整个圆运动停滞。
右路（肺胃大肠）完全不降，浊气上逆，故懊憹特甚。
不可攻之证（初硬后溏）：下法损伤了“太阴湿土”的阳气。
中阳一伤，运化水湿之力减弱，故水谷不别，大便溏薄。
其“初头硬”是残存的一点燥热，“后必溏”是脾虚湿盛的本质暴露。
此乃中轴因“土湿阳衰”而运转无力，若再攻下，犹如摇晃一棵本已扎根不牢的大树，必致倒塌（中气下陷）。
治疗：前者（可攻）需用大承气汤“急下行阴”，破除中焦壅滞，恢复降机；
后者（不可攻）则需“温中健脾”，恢复中轴运化之力，如理中汤类。 3.对“不可攻”证的深层剖析：腹微满，初头硬，后必溏”是“太阴脾阳不振，兼有阳明不降”的寒热错杂证，甚或是“三阴里寒”之假象。
其“懊憹而烦”可能并非纯热，而是虚阳浮越或寒湿郁遏所致。
他会反复告诫，此证最易误诊，若妄用承气，便是“以药杀人”，直接损伤人体根本阳气，可转为厥逆、下利不止的危候。
“可攻”证的审慎运用：即便确认为“胃有燥屎”，也会考虑患者下后的正气状态。
若脉象不实或略有虚象，他可能会采用“温下”或“攻补兼施”之法，或先投小承气汤试探，得转矢气乃可攻之，绝不孟浪行事。
临证心法：强调，此条的核心精神在于“保胃气，存津液”，尤其是保护脾胃阳气。
下法是一把双刃剑，必须用在刀刃上，且中病即止。 4. 中医底层逻辑： 阴阳：此条展示了阳明病下后可能出现的“阳实”（燥屎复结）与“阳虚”（脾虚便溏）两种截然不同的阴阳转归。
气血津液：可攻证是“津伤化燥”与“气机壅滞”并存；不可攻证是“气阳两伤”与“水湿内停”为主。
脏腑经络：病位皆在“中焦脾胃”，但可攻证重点在“阳明胃与大肠”（腑实）；
不可攻证重点在“太阴脾”（脏寒）。 三、方剂解读（主方：大承气汤） （鉴于前文已多次详述，此处结合本条“下后”语境加深解读） 出处：《伤寒论》第208、212、215、217、220、238条等。
组成：大黄、厚朴、枳实、芒硝。
方证运用要点（于“下后”语境下）： 1. 前提：已用下法，但症状（懊憹而烦）复发或加重。
2. 关键指征：必须确认为“胃中有燥屎”，而非虚烦。其证据包括：
腹证：腹满不减，减不足言，绕脐痛，拒按。
热型：潮热。
汗出：手足濈然汗出。
大便：大便硬结不通，或“屎虽硬，大便反易，其色黑”（蓄血）。
神志：谵语、惕而不安。
舌脉：舌苔老黄焦燥，脉沉实有力。
3. 治则：体现“除恶务尽”的思想，但需更谨慎，中病即止。 《神农本草经》药物体会（于“下后”语境）：
于下后复用大承气汤，更须体会方药之峻猛与人体正气之关系。
此时运用，贵在“胆大心细”，认证确切，则大黄、芒硝之攻逐，即是“推陈致新”，枳实、厚朴之破气，即是“斡旋气机”。
然一旦腑气通，燥屎下，即当停止，不可过剂，以防一伤再伤。 四、总结与体会 第238条是《伤寒论》“辨证论治”精神的精髓体现。它通过一个具体的临床场景（下后懊憹），教导后人如何于复杂的病情中，抓住关键鉴别点（腹满程度、大便性状），从而做出“可攻”与“不可攻”的精准决策。 此条的精义在于： 1. 不拘泥于治疗经过：不因已用下法而放弃再次攻下的可能，一切以当下脉证为准。
2. 重视腹诊与二便：“腹微满”与“腹大满”、“初硬后溏”与“燥屎”的对比，是临床最直观、最重要的鉴别依据。
3. 揭示体质与转归：“初头硬，后必溏”往往揭示了患者太阴虚寒的体质底子，是疾病向三阴转化的信号。 临床凡遇热病下后复烦者，必当详察腹部，细问大便，方可避免“虚虚实实”之戒。
此条所言，实为保患者万全之要诀，学者当深究其理，临证自无踌躇之苦。 此条乃临证决疑之金鉴，示人以攻下之尺度。明日解读第239条，将继续为汝剖析阳明病之深意。
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